איסוף נתונים והצהרת בריאות
0%
הושלמו 0 מתוך 0

איסוף נתונים והצהרת בריאות

עבור סו"ב ישראל ישראלי

לפנינו שלב קצר וחשוב מאוד בתהליך אפיון הצרכים וניהול הסיכונים שלך. נדרש מילוי מלא ומדויק של הפרטים.

פרטים אישיים

פרטי המבוטח/ת המבקש/ת

שם פרטי *
שם משפחה *
תעודת זהות *
תאריך לידה *
מין *
טלפון נייד *
מייל
כתובת מגורים למשלוח דואר
רחוב
מספר בית
מספר דירה
עיר
קופת חולים *
► כיסוי משלים
בחר את תוכנית הכיסוי המשלים שלך
גובה (מ') *
משקל (ק"ג) *
עיסוק *
סטטוס תעסוקתי *
מצב אישי *
מספר ילדים

פרטי ילדים

הזן את פרטי הילדים עבורם נדרשת הצהרת בריאות

אורח חיים והרגלים

האם אתה מעשן/ת? *
► פירוט עישון
סוג הטבק (ניתן לסמן יותר מאחד)
כמה סיגריות ליום?
כמה שנים?
האם שתית או הנך שותה משקאות אלכוהוליים באופן קבוע, מעל 2 כוסות ביום? *
► שאלון אלכוהול
סוג המשקאות שהנך צורך
כמות, מספר מנות אלכוהול ביום
מספר שנות צריכה
האם הוגדרת בעבר או כיום כמכור לאלכוהול או צריכה יתר של אלכוהול?
האם עברת גמילה או טופלת בהקשר לצריכת אלכוהול?
מתי ומהו סוג הטיפול בו נגמלת?
כמה זמן חלף מסיום הגמילה?
אם הנך כיום בטיפול גמילה, שם המרכז / המוקד
האם יש מחלה או פגיעה כתוצאה מהתמכרות לאלכוהול?
האם תפקודי הכבד תקינים (בבדיקה מהשנה האחרונה)?
יש להעביר דוח מעקב גמילה מהרופא המטפל, הכולל רשימת אבחנות וטיפולים, ותוצאות בדיקות דם ושתן הכוללות תפקודי כליות, כבד וסרולוגיה להפטיטיס.
כמה זמן הינך מועסק על ידי המעסיק הנוכחי?
כמה מעסיקים עברת בחמש השנים האחרונות?
האם אתה משתמש או השתמשת בעבר בסמים / חומרים פסיכואקטיביים? *
► שאלון סמים
סוג הסם (ניתן לסמן יותר מאחד)
האם השימוש רפואי (בהוראת רופא)?
האם משתמש/ת כיום?
מתי השתמשת בפעם האחרונה?
כמה פעמים בחודש?
עד מתי היה השימוש בעבר (אם כבר לא בשימוש)?
האם הוגדרת בעבר או כיום כמכור/ת לסמים?
אם הנך כיום בטיפול גמילה: שם המרכז / המוקד
האם אתה עוסק בפעילות / ספורט מסוכן? *
► פירוט פעילות מסוכנת
סמן את הרלוונטי — לכל ענף שמסומן ייפתח שאלון פירוט קצר
מספר קפיצות בשנה
שנות ותק
מועדון / הסמכה
האם היו תאונות/פציעות בעבר בצניחה?
סוג הטיפוס
תדירות
האם משתמש/ת בציוד בטיחות מאושר (חבלים, רתמות וכד')?
האם היו תאונות/פציעות בעבר בטיפוס?
עומק צלילה מרבי (מטר)
סוג הסמכה (PADI / NAUI / אחר)
האם צולל/ת גם בלילה?
שנות ותק
האם היו תאונות צלילה / מחלת דקומפרסיה בעבר?
נפח מנוע (סמ"ק)
שנות רישיון
ק"מ שנתי משוער
האם משתתף/ת בתחרויות רשמיות?
האם היו תאונות בעבר?
תדירות
מיקום גיאוגרפי בו הנך גולש/ת
שנות ותק
סוג התחרות
האם יש רישיון תחרותי?
מספר מרוצים בשנה
האם היו פסילות או תאונות בעבר?
סוג הרישיון
סוג כלי הטיס
שעות טיסה שנתיות
האם הטיסה מקצועית או חובבנית?
האם היו תאונות / תקריות בעבר?
סוג הענף
האם יש חוזה מקצועני?
תדירות אימונים
סוג הענף
האם תחרותי (קרבות רשמיים)?
תדירות
האם היו פציעות ראש בעבר (זעזוע מוח וכד')?
תדירות
האם תחרותי?
האם היו נפילות / תאונות בעבר?
סוג כלי השיט
מטרת השיט
מיקום גיאוגרפי
תדירות
סוג התחרות
תדירות
מיקום
מרחק מהחוף
תדירות
מספר קפיצות (עד כה)
תדירות
מיקום
תדירות כללית (אם יש כמה ענפים, או שלא פורט לעיל)
האם ירדת במשקל בשנתיים האחרונות? *
► מה הסיבה?
כמה ק"ג ירדת בדיאטה?
פרט/י את הסיבה האחרת

מצב בריאותי — שאלות כלליות

האם אובחנת, טופלת, או עברת בדיקות בשל אחד מהמצבים הבאים? יש לענות בכנות על כל שאלה.

האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: מערכת העצבים, מח, אירוע מוחי, פרקינסון, רעד, גידולי מח? *
► שאלון מערכת העצבים והמוח
סוג האירוע / המצב (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
מגבלות תפקודיות
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: טרשת נפוצה, אפילפסיה, ניוון שרירים או מחלה ניוונית אחרת, פוליו, גושה, או פנית לרופא בתלונות הקשורות לירידה בזיכרון? *
► שאלון טרשת נפוצה, אפילפסיה ומחלות ניווניות
סוג המחלה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
שנת אבחון
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
מגבלות תפקודיות
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, תסמונת דאון, שיתוק מוחין, פיגור שכלי, ו/או הופנת לאבחון בנושא זה? *
► שאלון הפרעות התפתחותיות וקשב
אבחנה / הפניה לאבחון (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
שנת אבחון / הפנייה
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
מגבלות תפקודיות
האם אובחנת עם מחלת נפש מאובחנת, לרבות חרדה, דיכאון, ופוסט טראומה (PTSD) או הפרעה נפשית מאובחנת אחרת? *
► שאלון בריאות הנפש
אבחנה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
שנת אבחון
טיפול נוכחי
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם אושפזת בבית חולים פסיכיאטרי?
מספר אשפוזים פסיכיאטריים (אם היו)
האם היה אשפוז יום פסיכיאטרי (ללא לינה)?
האם ביקרת אצל פסיכיאטר/ית בשנה האחרונה?
האם היו אי-פעם מחשבות אובדניות או ניסיון אובדני?
אחוז נכות נפשית שנקבעה (אם קיים)
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: עיניים וראייה? *
יש לציין משקפיים רק אם מספר עדשה מעל 8
► שאלון מחלות עיניים
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
פרטים נוספים (כל מידע שלא נשאל, למשל ניתוחים)
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש / טיפול
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: אף, גרון, אוזניים ושמיעה? *
► שאלון אף אוזן גרון
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
פרטים נוספים (כל מידע שלא נשאל, למשל ניתוחים)
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: לב (לרבות אוושה בלב) ו/או כלי דם? *
► שאלון מחלות לב וכלי דם
סוג המחלה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
שנת אבחון
שבריון לב (EF%) — רשות, אם ידוע
טיפולים שעברת (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
מגבלות תפקודיות
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: מחלת דם? *
► שאלון הפרעות דם
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
פרטים נוספים
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם ב-5 שנים האחרונות נטלת תרופות או הומלץ לך ליטול תרופות לצורך טיפול ביתר לחץ דם, סכרת, שומנים גבוהים בדם, כולסטרול? *
► עבור מה מהבאים? (ניתן לסמן יותר מאחד)
► לחץ דם גבוה
שנת אבחון
ערכי לחץ דם אחרונים
האם בטיפול תרופתי?
האם לחץ הדם מבוקר ויציב?
סיבוכים הקשורים ללחץ הדם (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
אשפוז בגלל לחץ דם ב-5 שנים אחרונות?
► סוכרת
סוג הסוכרת (ניתן לסמן יותר מאחד)
שנת אבחון
HbA1c אחרון (%)
טיפול נוכחי (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
סיבוכים (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
אשפוזים בגלל סוכרת ב-5 שנים אחרונות?
► שומנים גבוהים בדם / כולסטרול
ערך כולסטרול עדכני
ערך טריגליצרידים עדכני
שנת אבחון
טיפול תרופתי
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: בלוטת התריס (המגן)? *
► שאלון בלוטת התריס והמערכת ההורמונלית
סוג הבעיה (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם הערכים מאוזנים?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: דום נשימה בשינה? *
► שאלון דום נשימה בשינה
חומרה (אם ידוע — לפי מדד AHI)
שנת אבחון
האם משתמש/ת במכשיר CPAP?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: ריאות ודרכי הנשימה, סיסטיק פיברוזיס? *
► שאלון מחלות ריאות
סוג המחלה (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
חומרה
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
אשפוז בגלל בעיית נשימה ב-5 שנים אחרונות?
האם תפקודי הריאות תקינים כיום?
האם נעדר/ת מהעבודה עקב הבעיה הנשימתית?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: כבד, מערכת העיכול, קיבה, מעיים, ושט, כיס מרה, מחלת צהבת (הפטיטיס), טחורים, פיסטולה? *
► שאלון כבד ומערכת עיכול
באיזה תחום מדובר? (ניתן לסמן את שניהם)
אבחנת כבד (ניתן לסמן יותר מאחת)
אבחנת מערכת עיכול (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
פרט ככל הניתן על המחלה או התופעה
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם עברת ו/או הומלץ לך ו/או הנך מועמד/ת להשתלה? *
► שאלון השתלה
סטטוס
איזה איבר
שנה (אם עברה השתלה בפועל)
האם הנך מטופל/ת תרופתית (לרבות תרופות דיכוי חיסוני)?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: בקע (הרניה / שבר)? *
► שאלון בקע
מיקום הבקע (ניתן לסמן יותר מאחד)
פרטים נוספים
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
האם נותח?
האם הבעיה עדיין קיימת?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: איידס / נשאות ל-HIV, או מחלת חום ממושכת מעל 3 חודשים? *
לידיעה, בין אם התשובה בנושא איידס/נשאות HIV תהיה חיובית או שלילית, ייתכן ותידרשי לעבור את הבדיקה הרפואית הנדרשת בנושא.
► שאלון HIV / איידס
שנת אבחון / נשאות
ערך CD4 אחרון (אם ידוע)
עומס נגיפי (Viral Load) אחרון (אם ידוע)
האם בטיפול אנטי-רטרוויראלי?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: כליות ודרכי השתן? *
► שאלון מחלות כליות ודרכי שתן
במידה וסומנה אחת הבעיות הרפואיות להלן, יש לצרף בדיקת תפקודי כליות ושתן מהשנה האחרונה, כולל מכתב עדכני מנפרולוג מטפל.
סוג הבעיה (ניתן לסמן יותר מאחת)
אם המחלה / המום / התופעה פגעו בכליה אחת, באיזו כליה?
האם הנך בעל/ת כליה אחת?
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
שלב CKD (אם רלוונטי) ופרטים נוספים
האם תפקודי הכליות תקינים כיום?
כמה התקפים היו לך? (אם רלוונטי)
תאריכי ההתקפים, כולל האחרון (אם רלוונטי)
האם אושפזת בבית חולים עקב המחלה / המום / התופעה?
יש לצרף מסמכים רפואיים במידה וישנם.
שם בית החולים
שנת האשפוז ומשך האשפוז
הטיפול שניתן
האם בדיאליזה?
האם עבר/ה השתלת כליה?
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
מהו הטיפול הנוכחי שאתה מקבל? (טיפול שאינו תרופתי, אם יש)
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: פיברומיאלגיה, לופוס (זאבת), גאוט, קדחת ים תיכונית (FMF)? *
► שאלון פיברומיאלגיה, לופוס, גאוט ו-FMF
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה / התופעה?
פרטים נוספים (רשות)
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: גב ועמוד שדרה, מפרקים או דלקת מפרקים, ברכיים, שברים ועצמות, הלוקס ולגוס, CTS? *
► שאלון בעיות אורתופדיות
אזור הבעיה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
סוג האבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
תיאור נוסף (מיקום מדויק, צד, תאריך אירוע)
האם עברת ניתוח אורתופדי?
אם שבר/שבר מאמץ: האם חלפה חצי שנה מהאירוע? האם נותרו כאבים/מגבלה?
אם עקב תאונה: סוג התאונה
אם עקב תאונה: תאריך התאונה
מגבלות תפקודיות
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: ירידה בצפיפות העצם? *
► שאלון צפיפות עצם / אוסטיאופורוזיס
שנת אבחון
טיפול (תזונתי / ויטמינים / תרופתי)
שברים ב-3 השנים האחרונות?
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: גידולי עור, נגעי עור ו/או נקודות חן, מחלות עור, הזעת יתר, פסוריאזיס? *
► שאלון מחלות עור
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
אם פסוריאזיס: האם יש פגיעה במפרקים? האם יש טיפול בסטרואידים?
פרטים נוספים (כל מידע שלא נשאל, למשל ניתוחים)
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש
האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: גידולים ממאירים (סרטניים), מחלות ממאירות (סרטניות), גידולים טרום סרטניים או גידולים שפירים? *
► שאלון סרטן וגידולים ממאירים
סוג הסרטן / הגידול
שנת אבחון
שלב המחלה
טיפולים שעברת (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
האם הטיפול הסתיים?
מצב נוכחי
האם הייתה חזרה של הגידול (הישנות) לאחר סיום הטיפול?
אם סרטן שד: גודל הגידול ורצפטורים לאסטרוגן (אם ידוע)
אם סרטן ערמונית: דרגת גליסון (Gleason) ו-PSA עדכני (אם ידוע)
אם סרטן בלוטת התריס: ערך טירוגלובולין אחרון (אם ידוע)
האם אובחנת עם מחלת מין (STD) או אחת מהמחלות הזיהומיות הבאות? *
קונדילומה/HPV, פפילומה, הרפס (גניטלי, עיניים, שפתיים, שלבקת חוגרת), עגבת, זיבה, כלמידיה, CMV/EBV (מחלת הנשיקה), חצבת, שחפת
► פירוט מחלות מין / זיהומיות
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
פרטים נוספים (כל מידע שלא נשאל, למשל ניתוחים)

שאלות בריאות ספציפיות לילדים

ילדים עד גיל 18

האם ישנה מחלה או מגבלה קוגניטיבית? *
► פירוט מחלה / מגבלה קוגניטיבית
האם ישנן הפרעות אכילה? *
► פירוט הפרעות אכילה
האם ישנה הפרעה או עיכוב התפתחותי — מוטורי, שפתי או אחר? *
► פירוט עיכוב / הפרעה התפתחותית
האם ישנן הפרעות גדילה? *
► פירוט הפרעות גדילה
האם נולד/ה פג? *
► פירוט לידה מוקדמת
האם ישנה הפרעה או בעיה רגשית, ליקוי למידה? *
► פירוט בעיה רגשית / ליקוי למידה
האם ישנם מומים מולדים — חיך / שפה שסועה, או אשך טמיר? *
► פירוט מום מולד
האם ישנם אדנואידים מוגדלים, שקדים מוגדלים? *
► פירוט אדנואידים / שקדים
האם היו סיבוכי לידה? (לילדים עד גיל 3) *
► פירוט סיבוכי לידה
האם ישנה אלרגיה משמעותית (מזון / תרופות / עקיצות), כולל תגובה אנפילקטית? *
► פירוט אלרגיה

שאלות לגברים

מגיל 18 בלבד

האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: בלוטת הערמונית (פרוסטטה), בעיות פריון, אשכים? *
► סוג הבעיה
► בלוטת הערמונית
סוג הבעיה (ניתן לסמן יותר מאחת)
שנת אבחון
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש / טיפול
ערך PSA אחרון (אם ידוע, רשות)
► בעיות פריון
פרט את הבעיה
מאיזה תאריך התחילה הבעיה?
טיפולים שעברת
► אשכים ואיבר מין
אבחנה (ניתן לסמן יותר מאחת)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה?
פרטים נוספים (האם נותח, האם הבעיה עדיין קיימת)

שאלות לנשים

מגיל 14 בלבד

האם אובחנת, טופלת ו/או נבדקת בעבר בנושא: בעיות גניקולוגיות, שדיים (לרבות הגדלת חזה), בעיות פריון? *
► סוג הבעיה
► שדיים
סוג הבעיה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
שנת אבחון / ניתוח
האם הנך מטופל/ת תרופתית?
שם התרופה, מינון ותדירות שימוש / טיפול
► מערכת גניקולוגית
סוג הבעיה (ניתן לסמן מספר אפשרויות)
מאיזה תאריך התחילה הבעיה?
טיפול / ניתוח
► ממצא בבדיקת פאפ
פרטים (מתי, מה נמצא, האם בוצע בירור/טיפול נוסף, האם הבדיקות התקינו לאחר מכן)
► בעיות פריון
פרט את הבעיה
מאיזה תאריך התחילה הבעיה?
טיפולים שעברת
האם הנך בהריון כעת? *
► פרטי הריון
שבוע הריון
משקל לפני ההריון (ק"ג)
האם עברת לידה? *
► פרטי לידות
מספר לידות
שנת לידה אחרונה
האם הלידה היתה קיסרית?
האם היו סיבוכים בלידות?

ניתוחים, אשפוזים ובדיקות

האם עברת ניתוח כלשהו ב-10 השנים האחרונות? *
► פירוט ניתוחים
פרט את הניתוח/ים — שנה, סיבה, בית חולים
האם התאוששת במלואו?
האם הניתוח קשור לאחת השאלות האחרות בהצהרת הבריאות?
האם יש ניתוח מתוכנן / ממתין (כולל ניתוח קוסמטי ובחו"ל) שטרם בוצע?
האם אושפזת בבית חולים (מעבר לניתוחים) ב-5 השנים האחרונות? *
► פירוט אשפוזים
פרט — שנה, סיבה, משך אשפוז, בית חולים
האם האשפוז קשור לאחת השאלות האחרות בהצהרת הבריאות?
האם הופנית לרופא מומחה או לבדיקה רפואית מסוג ביצעת בדיקת MRI, CT, אקו לב, ביופסיה או כל בדיקה פולשנית, וטרם סיימת תהליך ברור של תופעה או מחלה בשנתיים האחרונות?, ועדיין לא נקבעה אבחנה סופית. *

(יש לענות "כן" רק אם התוצאה לא הייתה תקינה, או אם הופנית ועדיין לא ביצעת את הבדיקה)

► פירוט
פירוט

תרופות, נכות ומצב תפקודי

האם אתה נוטל תרופות קבועות (מרשם) שלא פורטו לעיל? *
► רשימת תרופות קבועות
שם התרופה, מינון, תדירות, סיבת נטילה
האם יש לך אלרגיות ידועות לתרופות? *
► פירוט אלרגיות
שם התרופה / החומר + תגובה
האם הוכרת כנכה, או הגשת תביעת נכות / אי-כושר עבודה? *
► פירוט נכות / אי-כושר
איזה איבר נפגע (ניתן לסמן יותר מאחד)
אחוז נכות
גוף מכיר
סיבת הנכות
מאיזה תאריך נגרמה הפגיעה / התחילה הבעיה?
האם עברת ניתוח בגין הפגיעה?
האם קיימת מגבלה תפקודית כיום?

היסטוריה משפחתית

הורים, אחים/אחיות (קרבה מדרגה ראשונה)

האם אובחנה בעיה או מחלה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים/אחים/אחיות/ילדים) באחד מהנושאים הבאים? *
לב, שבץ מוחי, סרטן השד, סרטן שחלות, סרטן הערמונית, סרטן מעי, סרטן ריאה, סרטן (כללי), כליות פוליציסטיות, סכרת, אלצהיימר, פרקינסון, טרשת נפוצה, ניוון שרירים / ALS, הנטינגטון, הפרעה נפשית, ניסיון התאבדות
► פירוט היסטוריה משפחתית
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בנות משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
מה גיל בת המשפחה בעת האבחון? (במידה וחלו כמה בנות משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
האם עברת בדיקת מיפוי גורפת הכוללת שדיים, שחלות וחצוצרות?
כמה בנות משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
מה גיל בת המשפחה בעת האבחון? (במידה וחלו כמה בנות משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
האם ביצעת בדיקות נוספות עקב היסטוריה משפחתית?
האם הבדיקות תקינות?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
מה גיל בן המשפחה בעת האבחון? (במידה וחלו כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
מה גיל בן המשפחה בעת האבחון? (במידה וחלו כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה אובחנו?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל התגלתה המחלה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)
כמה בני משפחה ניסו להתאבד?
למי מבני המשפחה? (ניתן לסמן יותר מאחד)
באיזה גיל זה קרה? (אם כמה בני משפחה, יש לציין את הגיל הצעיר ביותר)

שאלות נוספות

האם בוצעו בדיקות גנטיות (BRCA, פנל גנטי וכד') עם ממצא חריג? *
► פירוט ממצא גנטי
האם יש בעיה בריאותית שלא צוינה לעיל שבגינה פנית לרופא ב-5 השנים האחרונות? *
► מה הבעיה, התופעה המאובחנת ואת דרכי הטיפול. התאריך בו התגלה. האם הבעיה ממשיכה?
חתימה *
יש לחתום באצבע (במסך מגע) או בעכבר במסגרת שלהלן, כאישור נכונות הפרטים שמסרת
🔒 השליחה מוצפנת ומאובטחת. הנתונים מועברים ישירות לסוכן הביטוח שלך ואינם נשמרים במערכת.